Игровая зависимость

Новость от: 28.09.2011

Алкоголизм, наркомании, токсикомании, игромании.

Одной из форм деструктивного поведения, то есть причиняющего вред человеку и обществу, является аддиктивное поведение , выражающееся в стремлении к уходу от реальности посредством изменения своего психического состояния, что достигается фармакологическими (прием веществ, воздействующих на психику) и нефармакологическими способами (участие в азартных играх и др.) Наибольшее судебно-психиатрическое значение у детей и подростков имеют алкоголизм, наркомании и токсикомании. Объединяющим моментом этих расстройств является врожденное или приобретенное влечение к приему одурманивающих средств. Сначала они плохо переносятся: отмечаются тошнота, рвота, головные боли, головокружения, ощущения дурноты, тоскливое настроение с дисфорическим оттенком и ощущением безысходности, сменяющихся настоятельным желанием снова и снова попробовать это средство, чтобы понять, что же хорошего в нем находят другие. На последующих этапах происходит привыкание к данному средству с эпизодами компульсивного, трудно преодолимого влечения и крайне трудное отвыкание от него.

Основным признаком начинающегося болезненного пристрастия в этих случаях является появление психической зависимости. Последняя, по определению ВОЗ (WHO, 2000), представляет собой "состояние периодической или хронической интоксикации, вызываемое повторным употреблением естественного или синтетического вещества". Зависимость отличается следующими характеристиками: 1) овладевающим желанием или неодолимым влечением (компульсией) продолжать употребление данного вещества, добывая его любыми путями; 2) тенденцией увеличивать дозу, обнаруживая рост толерантности (исключения: при злоупотреблении марихуаной толерантность возрастает незначительно, а при кокаинизме отсутствует); 3) возникновением индивидуальных и социальных проблем.

Однако в последние годы повышенное влечение у подростков вышло за пределы введения внутрь организма тех или иных опьяняющих или изменяющих сознание химических веществ, а стало выражаться и в так называемой нехимической зависимости, игровой "запойной" деятельности, как связанной с возможным материальным вознаграждением (игровые автоматы, интернет-игры на поощрительные бонусы, "web-money"), так и не связанным с ним (компьютерные игры). И в том, и в другом случае эти формы гемблинга наносят существенный ущерб организму подростка, поскольку способствуют его шизоидизации, отрыву от семьи, от коллектива сверстников, способствуют культивированию таких личностных особенностей, как жадность и жестокость; при этом отмечаются и аффективные расстройства - дисфории, депрессии, мании, нарушения сна, суточного ритма. Случающиеся проигрыши нередко толкают подростка на путь преступлений, а иногда - на самоубийство. Все чаще игровая и компьютерная аддикция могут приводить подростка к современным видам высокотехнологичных преступлений - распространению через Интернет порнографии, попыткам вторжения в банковские сети и т. п. Все чаще данные виды игровой психической зависимости и поведенческой патологии получают название "лудомании", "игромании" или "геймерства". ВМКБ-10 в разделе F63 "Расстройства привычек и влечений" выделены отдельно диагностические критерии "Патологической склонности к азартным играм" (F63.0).

В детском и подростковом возрасте нервная система в силу своих биологических свойств особенно чувствительна к токсическому действию алкоголя, наркотиков и токсикоманических средств. Установлено, что острое алкогольное опьянение составляет 5,7-6,7 % от всех случаев отравления детей. Дети обычно плохо переносят острую алкогольную интоксикацию: все симптомы отравления более выражены. Для детей характерно молниеносно развивающееся нарушение центральной вегетативной регуляции: температура тела резко повышается, увеличивается число лейкоцитов в крови, растет артериальное давление. Уровень сахара в крови нередко значительно снижается, что, в свою очередь, усугубляет состояние алкогольной комы. Возможно также появление психотической симптоматики (бред, иллюзии, галлюцинации, страх, тревога и др.). Иногда вслед за сильным и относительно коротким возбуждением возникает тяжелый токсический сон, во время которого могут наблюдаться судороги, в некоторых случаях заканчивающиеся смертью. Иногда смертельной оказывается доза, равная четырем столовым ложкам водки или ее аналогов. Описаны случаи слабоумия у ребенка после однократного тяжелого отравления алкоголем . Чем моложе возраст, тем губительнее действует алкоголь.

У детей даже малые дозы алкоголя при систематическом употреблении оказывают резко отрицательное воздействие на психическое развитие: появляется преждевременное половое созревание, упорная мастурбация, у подростков - многочисленные половые связи, иногда носящие преступный характер (изнасилования как сверстниц, так и малолетних девочек и пожилых женщин, в том числе групповые; насильственные педерастические акты и т. п.). Интерес к учебе утрачивается. Культивируются психопатические особенности (агрессивное поведение с эксплозивностыо) личности. Резко снижается критическая самооценка.

Еще в довоенные годы немецкий психиатр Штромайер считал недопустимым давать алкоголь подростку до 15-летнего возраста, в США в настоящее время действует закон, запрещающий употребление любых алкогольных напитков до возраста совершеннолетия (в США - до 22 лет). При этом борьба с алкоголизмом и детской наркотизацией в США приводит к тому, что американские подростки все чаще в последние годы с целью эйфоризации употребляют клей .

С давних времен отмечается особо отрицательное влияние алкоголя на организм подростков. У последних часто возникают атипичные формы острого опьянения, сопровождаемые в ряде случаев алкогольными палимпсестами. В клинике похмелья определяется преобладание психотического компонента, чаще в форме депрессивного (нередко со страхами и тревогой) и депрессивно-параноидного синдромов.

Обратно пропорциональная зависимость между возрастом начала злоупотребления алкоголем и прогнозом алкогольной болезни подчеркивается многими современными авторами. Установлено, что рано развившийся алкоголизм имеет тенденцию к более злокачественному и социально опасному течению.

Тем не менее, согласно последним данным, в РФ наблюдается рост первичной заболеваемости алкоголизмом и алкогольными психозами. Так, в подростковой группе с 1999 по 2002 год заболеваемость алкоголизмом увеличилась на 27 %, а число алкогольных психозов увеличилось вдвое (Кошкина Е.А., Киржа-новаВ.В.,2004).

Хроническим алкоголизм у юношей становится в 3-4 раза быстрее, чем у лиц зрелого возраста, что объясняется незрелостью организма и его нервной системы, бурным ростом в период полового созревания, ограниченностью физиологической способности к увеличению продукции андрогенов, повышенной внушаемостью по отношению к крайне агрессивной рекламе алкогольной продукции (собственно, рекламу как таковую Государственная Дума пытается ограничить, но как быть с сериалами, в которых основным занятием непросыхающих "героев" является употребление алкоголя?). У подростков быстро возрастает толерантность, достигающая 3-4-кратных первоначальных доз. Абстинентный синдром начинает формироваться уже через 1-3 года после начала систематического пьянства. В структуре этого синдрома с самого начала отмечаются психические нарушения: ухудшение настроения, мрачность, злобность (по отношению к близким и педагогам, но не к собутыльникам), раздражительность, кошмарные сновидения, ночные страхи, головные боли, лживость, активная неприязнь к трудовой деятельности. В то время как соматический компонент (за исключением выраженных вегетативных нарушений) может быть редуцированным, похмельный абстинентный синдром имеет отчетливую тенденцию к пролонгированности.

При алкоголизме подростков и юношей особенно быстро наступают имеющие важное судебно-психиатрическое значение психопатоподобные нарушения - с возбудимостью, злобностью, агрессивностью, грубостью, лживостью, частыми колебаниями настроения, маломотивированной драчливостью и склонностью к иным хулиганским действиям. Наиболее ранним и выраженным симптомом является аффективная возбудимость со злобой и агрессией, с одной стороны, и психическая неустойчивость с повышенной внушаемостью - с другой. В период пубертатного криза (особенно его негативной фазы) нарастает не столько частота злоупотребления, сколько поведенческие (в том числе с истерической бравадой) расстройства, обусловленные алкоголизацией: стойкая и выраженная сексуальная расторможенность (без достаточно полного осознавания возможных последствий), стремление прибегать к разного рода суррогатам, вплоть до ацетона и синтетического клея, утрачивается моральный самоконтроль - отсюда мелкое воровство с соответствующей бравадой перед сверстниками и родственниками при отсутствии критической самооценки.

Существенно чаще у детей и подростков, чем у взрослых алкоголиков, отмечаются доалкогольные (преморбидные) психопатические и органические симптомы, вегетативно-сосудистая и органическая недостаточность. В этих случаях формирование хронического алкоголизма протекает значительно более быстрыми и бурными темпами. В этих же случаях чаще возникают те или иные психотические компоненты, развивается мучительная деградация. Клиническая картина при этом отличается особой тяжестью и выраженностью психопато- и неврозоподобных расстройств, отмечаются тяжелые и затяжные абстинентные явления (дисфорический вариант), интеллектуально-мнестические нарушения с резким снижением критики, особенно часты эмотивная лабильность, слезливое слабодушие, более-менее длительные эпизоды апатии. Нередко и в состояниях опьянения, и вне их у больных развивается трудно переносимое чувство тоски с ощущением безвыходности, толкающее их к самоубийству. Во многих наблюдениях расстраивается питание.

Развиваются малокровие, гастрит, боли в области печени, задерживается общее физическое развитие.

Психологические исследования подростков-алкоголиков показывают несоответствие интеллектуального уровня возрасту, узкий круг интересов, снижение активного внимания, его истощаемость, отмечаются некоторая торпидность мышления, эмоциональная огрубелость со снижением таких высших эмоций, как чувство долга, ответственности.

Характерна ранняя социальная дезадаптация этих подростков, более частое проявление криминогенного поведения. Прогноз для этой группы сравнительно неблагоприятен: течение алкоголизма здесь носит более злокачественный характер, больные очень трудно поддаются лечению, ремиссии короткие, рецидивы частые, возникающие по самым разнообразным причинам. При диагностировании хронического алкоголизма у подростков представляется чрезвычайно важным исключение его симптоматических форм - например, Греттеровской шизофрении, при которой запои возникают и прерываются спонтанно, в зависимости от процессуальной динамики, что обусловливает необходимость изменения лечебной тактики  и может существенно изменять судебно-психиатрическую оценку.

Диагноз наркологического заболевания (зависимости от психоактивного вещества) может быть установлен при обнаружении 2-4 из числа следующих клинических или социально-психологических критериев :

  1. сильное желание принять психоактивное вещество;
  2. сниженная способность контролировать его прием;
  3. состояние отмены (абстиненция);
  4. повышение толерантности к веществу;
  5. "поглощенность" больного употреблением вещества;
  6. продолжение употребления вопреки вызываемым им вредным последствиям.

Обращает на себя внимание многообразие средств, используемых в наркоманических целях: морфин, конопля, кокаин, амфетамин, эфедрон, галлюциногены; возможна и полинаркомания .

Становление аддиктивного поведения (от англ. addiction - пристрастие, пагубная привычка, порочная склонность) отличается широким индивидуальным своеобразием, но в целом можно выделить ряд достаточно закономерных этапов (Коган В., 1999):

  1. Первые пробы.
  2. Поисковое аддиктивное поведение.
  3. Переход аддиктивного поведения в болезнь.
  4. Первая стадия - формирование и прогрессирование психической зависимости, при которой перерыв в употреблении приводит к психическому дискомфорту, подавленности, тревоге, дисфории с резким обострением влечения к употребляемому веществу.
  5. Вторая стадия - формирование физической зависимости при употреблении одних веществ (алкоголь, опиоиды, некоторые стимуляторы) и углублением психической зависимости при употреблении других (кокаин, марихуана).
  6. Переход к третьей стадии - падение толерантности, выраженный органический дефект личности с чертами слабоумия, абстинентные психозы, глубокая социальная деградация.

Согласно официальным данным за 2005 год, в РФ взято на учет органами внутренних дел и наркологическими диспансерами 70 000 подростков-наркоманов.

Ктоксикоманиям относят заболевания, по механизмам своего развития весьма сходные с наркоманиями, поскольку при них также возникает психическая и физическая зависимость, возрастает толерантность, тяжело переносится "синдром отмены", формируются личностные, аффективные изменения и поведенческие девиации. К числу средств, используемых в токсикоманических целях, принято относить снотворные, циклодоловые, транквилизаторы (особенно опасны дающие эйфоризирующий эффект - рудотель, седуксен, мепробамат и т. п.), некоторые антигистаминные препараты, анальгетики, психостимуляторы. В последние годы среди подростков большое распространение получила так называемая нюхательная токсикомания  - злоупотребление различными формами летучих растворителей с ингаляционным способом введения в организм (ацетон, бензин, эфир, толуол, бензол, перхлорэтилен, компоненты клея, лаки, краски, стеклоочистители и другие средства бытовой химии). В преморбиде этих больных часто отмечаются остаточные явления органического поражения мозга, а в клинической картине - аффективные колебания, снижение памяти, интеллекта, судорожные припадки. Развитие данного вида токсикомании находится в тесной связи с микросоциальной средой, большое отрицательное значение играет асоциальная подростковая группа. В большинстве наблюдений речь идет об эпизодических злоупотреблениях этими средствами, но даже они в некоторых случаях заканчиваются смертью ребенка или подростка (тонут в тазу с химикатом, накрывшись с головой и потеряв сознание). Выраженное привыкание может носить крайне тяжелый характер, ведущий к суициду .

Неблагоприятными являются показатели различных форм зависимости в ряде экономически развитых стран. По интернент-данным "Мониторинга будущего", в 2001 году 17 % американских старшеклассников признавали прием наркотиков, в 2004 - 16,1 %. При этом 70 % не скрывали фактов употребления спиртных напитков в течение целого года. Однако все более "популярными" становятся летучие растворители и иные психоактивные вещества (ПАВ); среди них- различные виды клея, растворители красок, жидкость для снятия лака, бензин, крем для обуви, обезболивающий препарат "Оксиконтин" . К сожалению, достаточно давно, уже начиная с 70-х годов прошлого столетия, к таким же ПАВ "традиционно" прибегают и российские подростки-токсикоманы. В последние годы, наряду с приемом названных веществ, добавился и прием грибов-галлюциногенов. Один из несовершеннолетних рассказывал нам о многократном "поедании" от 10 до 16 (!) грибов-галлюциногенов, собираемых им для самоодурманивания в лесах Подмосковья. При этом, так же, как и его американские сверстники, до этого он "перепробовал все" - алкоголь, клей, героин, LSD, "экстази" - и лишь потом сформировал у себя мескалиновую форму зависимости.

Возможны крайне тяжелые соматоневрологические последствия зависимости от летучих форм ПАВ. Так, из трех подростков, одномоментно злоупотребивших одним из видов синтетического клея, один умер, другой ослеп, а у третьего развился необратимый паралич обеих ног, что не исключило для него в последующем хронического алкоголизма.

Поэтому здесь очень важна своевременная диагностика - резкий запах растворителей в выдыхаемом воздухе и от одежды, активное стремление работать в москательных лавках, симптом Меесе - широкие поперечные белые полосы на ногтях пальцев рук. Социальная опасность этих больных обусловлена их психической контагиозностыо с учетом большей доступности используемых средств по сравнению с алкогольными напитками, отсутствием понимания угрожающих последствий для самого пробанда.

Отличительной чертой некоторых из этих больных, имеющей важное судебно-психиатрическое значение, является возникновение психотических эпизодов в уголовно-значимый период на высоте интоксикации уже после первого приема токсических веществ. В структуре психоза определяются возникающие на фоне помрачения сознания иллюзорные, психосенсорные дереализационные расстройства, субдепрессии. Для начала заболевания более характерен делирий, но затем ему на смену приходят делириозно-онейроидный и онейроидный синдромы. В содержании психоза значительное место занимают визуализация зрительных представлений, актуализация переживаний, предшествующих психотическому состоянию. В динамике токсикомании отмечено более быстрое развитие психоорганического синдрома по сравнению со становлением собственно наркоманической зависимости . На смену выраженных энцефалопатических расстройств у ряда подростков приходит клиническая картина приобретенного слабоумия. Однако последнее, если оно связано только с употреблением психоактивных веществ, не всегда необратимо. На фоне массивной терапии ноотропами, общеукрепляющими средствами и витаминами, после долгого периода полного воздержания интеллектуальные функции и память могут улучшиться.

Судебно-наркологическая экспертиза , проводимая в подростковом возрасте при алкоголизме, наркоманиях и токсикоманиях, должна учитывать возрастные особенности обвиняемого , наличие принудительности в приеме психоактивных средств (если речь идет о правонарушении в состоянии алкогольного или наркотического опьянения), наличие или отсутствие психотических компонентов и явлений деградации в клинической картине. В зависимости от решения этих вопросов подэкспертный признается либо вменяемым, либо ограниченно вменяемым (ст. 22 УК РФ), либо невменяемым при выраженной, сочетанной психиатрической и наркозависимой патологии. Судебным психиатрам, квалифицирующим вменяемость либо ограниченную вменяемость (ст. 22 УК РФ) несовершеннолетнего, страдающего наркологическим заболеванием, при диагностике и констатации в заключении комиссии экспертов той или иной формы зависимости от алкоголя и психоактивных веществ, необходимо учитывать и разграничивать амбулаторные принудительные меры медицинского характера (применяемые к ограниченно вменяемым) и недобровольные медицинские меры, которые могут быть применены уже в случае осуждения к лицам, признанным судами вменяемыми. Это обусловлено произошедшей отменой амбулаторного вида принудительного лечения больных алкоголизмом и наркоманиями (п. "г" ч. 1 ст. 97 УК РФ), принятием новых законодательных норм и изменениями, затронувшими не только УК РФ, но и УИК РФ.

Здесь необходим комментарий. 28 декабря 2003 года вышел Федеральный закон № 162-ФЗ "О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации", в новой редакции упразднивший принудительное лечение осужденных наркологических больных. Одновременно с этим же законом в тот же день был издан второй Федеральный закон № 163-ФЗ о приведении Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации и других законодательных актов в соответствии с названным ФЗ № 162. Статья 2 ФЗ № 163 изменила редакцию ст. 18 УИК РФ таким образом, что вместо отмены принудительного лечения, назначаемого судом, было введено обязательное лечение, назначаемое непосредственно в учреждениях УИС. Таким образом, текст ст. 18 УИК РФ ныне имеет следующую редакцию.

Статья 18 УИК РФ:

"Применение к осужденным мер медицинского характера".

Часть 1. "К осужденным к ограничению свободы, аресту, лишению свободы, страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, учреждениями, исполняющими указанные виды наказаний, по решению суда применяются принудительные меры медицинского характера".

Часть 2. "К осужденным к наказаниям, указанным в части первой настоящей статьи, больным алкоголизмом, токсикоманией, ВИЧ-инфицированным осужденным, а также осужденным, больным открытой формой туберкулеза или не прошедшим полного курса лечения венерического заболевания, учреждениям, исполняющим указанные виды наказаний, по решению медицинской комиссии применяется обязательное лечение".

Отдельно подчеркнем, что очень сложной может оказаться судебно-психиатрическая оценка состояний и экспертное решение в случаях различных видов игровой зависимости. Если последняя "переросла" уровень сверхценного синдрома и включает: компульсивные компоненты с резким ослаблением либо нарушением критической самооценки, нарушение волевой регуляции поведения, его стереотипизацию, обусловленную патологической склонностью к играм, семейную, школьную и социальную дезадаптацию, - возможно признание таких подростков ограниченно вменяемыми, а при крайних выражениях этой патологии - невменяемыми, при обязательном проявлении всех расстройств в интересующий следствие уголовно-релевантный период.

"Клиническая и судебная подростковая психиатрия" под редакцией В.А.Гурьевой
В.А.Гурьева, Т.Б.Дмитриева, Е.В.Макушкин, В.Я.Гиндикин, В.Д.Бадмаева

В данной статье представлены извлечения, из статей находящихся в свободном доступе на ресурсах Интернета. Администрация сайта

 

[ назад | все новости ]