Поведенческий подход в реабилитации химическизависимых пациентов.

Новость от: 14.05.2010

Ключевые слова:
Синдром зависимости от психическиактивных веществ
Наркозависимый пациент
Поведенческий подход в психотерапии
Полупрофессиональное терапевтическое сообщества
Ориентация на полное воздержание от приёма ПАВ
Лечение и реабилитация наркозависимых «Личность наркомана»
Абстиненция, состояние отмены

Введение.

Синдром зависимости от ПАВ это сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при котором употребление психоактивного вещества занимает в системе ценностей пациента ведущее место; другие интересы и удовольствия предаются забвению и обесцениваются. Риск развития наркомании усиливается у людей, имеющих такие свойства личности, как инфантилизм, безволие, безусловное стремление к удовольствию, которые значительно усиливаются в процессе употребления ПАВ и формируют так называемую «личность наркомана». Основная трудность ведения этих пациентов заключается в низкой мотивации на лечение в течение длительного времени. Они не только не хотят воздерживаться от употребления, но и создают комплекс защитных механизмов, оправдывающих употребление ПАВ. К врачу самостоятельно эти люди обращаются, когда наркотики или алкоголь становятся проблемой не только ближайшего окружения, но и их собственной. Обычно, это происходит, когда близкие отказываются «подыгрывать» пациенту и ставят его перед выбором: «или семья, или употребление», порой просто выгоняют на улицу; когда у больного возникают проблемы с законом, или серьёзные проблемы со здоровьем.

Чтобы вернуться к нормальной жизни пациент сначала должен преодолеть состояние отмены, обусловленное физической зависимостью, а затем научиться справляться с психологической зависимостью, т.е. научиться сознательно отказывать себе в приёме ПАВ, несмотря на влияние внешних (стрессы) и внутренних (свойства личности, особенности физиологии, болезни) факторов. Для осуществления этих задач наиболее эффективным считается поведенческий подход, идея которого состоит в следующем: к употреблению ПАВ пациента приводят его психологические проблемы. Если человек изменит стиль своего поведения, это приведёт к решению части его проблем и будет способствовать выздоровлению. Этот подход в наркологии предполагает помещение пациента в искусственно созданную среду, являющуюся моделью нормального функционирования в обществе (терапевтическое сообщество).

Концепция терапевтических сообществ такова: мы имеем мотивированного пациента, полностью меняем его физическое и социальное окружение путём отрыва от прежнего, сформировавшего зависимость; обучаем способам совладания с желанием употребить ПАВ, новым навыкам социального взаимодействия и прививаем новые здоровые привычки. Используя все его возможные ресурсы, помогаем ему справиться с зависимостью и реинтегрируем его в общество.

Основной документ, регулирующий работу по восстановительному лечению химически зависимых пациентов - ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 22.10.2003 N 500 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОТОКОЛА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ "РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ НАРКОМАНИЕЙ (Z50.3)".

Концепция лечения, определённая в нём такова:

  1. Ориентация на полное воздержание от приёма психически активного вещества (ПАВ).
  2. Непрерывность и длительность лечения (проведение пациента по чётко структурированным этапам от детоксикации до реадаптпции).
  3. Комплексность: предполагается совместная работа в мультидисциплинарной бригаде.
  4. Индивидуальный подход в зависимости от клинической картины и микросоциальных факторов.
  5. Этапность и преемственность лечения.

Точка зрения официальной медицины на проблему реабилитации химически зависимых людей практически полностью совпадает с концепцией терапевтических сообществ.

В каждом районе Санкт-Петербурга существует амбулаторный наркологический кабинет, который является первым звеном оказания наркологической помощи. Здесь ведут приём наркологи, психотерапевты, психологи и социальные работники. Социальные работники частично выполняют функции эрготерапевта, а именно: проводят профессиональное ориентирование пациентов, сотрудничают с рекрутинговыми агенствами, подбирая работу пациенту, находящемуся в ремиссии. В России нет официально такой специальности, как эрготерапевт.

После стационарного этапа, где проводится лечение интоксикации и абстиненции, пациент переводится на восстановительное лечение в реабилитационные центры, работающие по принципу дневного стационара и находящиеся в черте города, или остаётся в больнице для дальнейшей реабилитации.

В дальнейшем речь будет идти об одном из отделений Городской Наркологической Больницы Санкт-Петербурга, где проводятся одновременно все 3 этапа лечения химической зависимости, а именно:

  1. Отрыв от ПАВ, лечение абстиненции и постабстинентного синдрома.
  2. Реабилитация.
  3. Поддерживающее противорецидивное лечение.

Отделение рассчитано на 85 человек, из них около 35 – проходящих реабилитацию (в основном это героиновые наркоманы).

В штат отделения входят 1 координатор программы – специалист по социальной работе, 4 врача-нарколога, 15 медсестёр, 3 психолога, 3 специалиста по социальной работе, 2 консультанта по химической зависимости. Таким образом, отделение работает как полупрофессиональное терапевтическое сообщество.

Особая роль на отделении принадлежит консультантам по химической зависимости. Это люди, употреблявшие раньше ПАВ, но с длительным сроком ремиссии в настоящий момент (несколько лет). Они выполняют на отделении ролевую модель успешных изменений, что крайне важно для мотивации пациентов. Самое трудное в реабилитации зависимого человека – преодоление защитного механизма «отрицания», обретения реалистичного взгляда на болезнь. Это становится возможным благодаря личному опыту консультантов, переживших те же проблемы и успешно преодолевшие их. Консультант является слушателем и своеобразным «зеркалом» пациента.

Реабилитацию может проходить любой человек, вне зависимости от возраста, вида ПАВ, стажа употребления. Противопоказания для реабилитации: ярко выраженная психопатология и поведение, угрожающее безопасности группы.

За основу работы с пациентами взята концепция программы NA «12 шагов», а именно: пациент признаёт, что он болен, хочет выздороветь и считает, что это возможно. Под руководством работников отделения он проводит анализ своей жизни: поступков, заблуждений, нанесённых обид и причинённого другим людям вреда. Он осуществляет самоконтроль и сразу исправляет допущенные ошибки. http://steps12.narod.ru/

Пациенты, поступающие в отделение, изначально имеют различную мотивацию: некоторые искренне пытаются прекратить употребление ПАВ, но таких - меньшинство. Чаще у пациентов другие истинные цели: освободиться от одного вида наркотика, но продолжать употребление других; снизить дозу; приостановить употребление; успокоить родителей; доказать, что выздоровление невозможно (чтобы оправдать употребление). Поэтому только около четверти пациентов остаётся на реабилитацию.

Поступая сюда, пациент подписывает терапевтическое соглашение, где определены нормы поведения в группе. На отделении недопустимо употребление каких-либо ПАВ (кроме табака и назначенных врачом лекарств), одновременное нахождение партнёров (муж – жена, друг – подруга), сексуальные взаимоотношения, проявления физической и вербальной агрессии, запрещён сленг, проявления алкогольной и наркотической субкультуры, алкогольная и наркотическая символика. Не разрешается иметь мобильный телефон. Всем пациентам предписано строго соблюдать распорядок дня, личную гигиену, для девушек – делать макияж. Все обязаны следить за выполнением этих норм друг у друга и не вступать в «контрактные отношения» («я тебе сегодня одолжил сигарету – ты завтра не заметишь, что я выбросил мусор мимо урны» и т. д.). Эти правила позволяют избегать конфликтов в группе.

Группа это модель общества, терапевтическое соглашение – модель закона, соблюдение его – тренинг соблюдения предписаний, что особенно важно для этой категории людей. Пациент учится прогнозировать свои поступки и нести ответственность за них. Он чётко знает, что следует за несоответствие этим нормам.

Пациенты делятся на группы: Малую (её составляют пациенты начавшие реабилитацию, находятся в ней 1-1,5 месяца, в зависимости от успехов) и Большую (в ней реабилитация продолжается, длительность пребывания – 1-1,5 месяца). Кроме того, есть ещё мотивационная группа; её составляют пациенты из детокса, намеренные остаться на реабилитацию. Им разрешается посещать некоторые групповые занятия, в частности – учебную группу NA. Все обязаны носить бейджи, присвоение которых зависит от степени доверия пациенту: мотивационная и Малая группа – белые, Большая - жёлтые, красные бейджи носят люди из большой группы, заслужившие особое доверие медперсонала и имеющие ответственные должности. Бейджи отражают иерархию пациентов: сначала ты совсем без прав, обязан подчиняться всем, кто выше тебя; затем, по мере возрастания доверия к тебе, количество свобод (и обязанностей) увеличивается. У каждого человека из мотивационной и Малой группы есть наставник из Большой группы, который сопровождает своего поднаставного повсюду, даже в туалет, и вместе с ним отвечает за его проступки. Создаётся, своего рода, суррогатная семья, где новичок – младший брат, наставник – старший брат, роль родителей выполняет медицинский персонал. Таким образом, это тренинг жизни в сообществе, выполнения социальных ролей, ответственности.

У каждого, независимо от стажа пребывания, имеются свои ответственные роли: пациенты из Малой группы получают конкретные задания на текущий день, которые распределяются самими больными на утреннем собрании. Обычно, это хозяйственные работы по отделению (уборка помещений, мытьё посуды, и т.д.). Пациентам из большой группы присваиваются более «почётные» и ответственные роли. Чем выше степень доверия, тем значительнее роль. Ответственный дежурный расставляет людей по объектам работы, регулирует нагрузку. Дежурный по ключам наблюдает за детоксом, контролирует приход посетителей, соблюдение чистоты и правил поведения в дневное время. Ночной дежурный выполняет функции управления и контроля в вечернее и ночное время. Он также владеет ключами, следит за дисциплиной и чистотой. Он обязан выяснять, почему тот, или иной участник программы не пришёл на назначенное мероприятие, или опоздал; собирает жалобы и замечания. К ночному дежурному также стекается информация по острым пациентам, он оказывает в случае необходимости помощь дежурному медперсоналу, поэтому обязан всегда носить с собой мобильный телефон, тогда как другим участникам программы запрещено его иметь. Дежурные являются связующим звеном между больными и медицинским персоналом. Есть также дежурный по тишине и экспедитор, который следит за тем, чтобы каждый выполнял свои обязанности точно и в срок. Особо «продвинутые» пациенты могут вести группы (тренинги) и, даже, по окончании программы работать волонтёрами. Все эти должности выборные: пациенты, желающие их получить, проходят рейтинг среди других участников программы по 4 показателям: доверие, дисциплина, контактность, успеваемость (знания по программе).

Ответственные роли это тренинги ответственности, честности, организационных возможностей, умения решать конфликтные ситуации, навыка «быть на посту».

Обычный день участника программы состоит из нескольких блоков: трудотерапия (утренние и обеденные хозяйственные работы в палатах и на общих территориях отделения), групповая терапия со специалистом, индивидуальная работа над собой с помощью аналитических и краткосрочных ежедневных небольших заданий, индивидуальные консультации, свободное время (прогулки, просмотр ТВ, программных фильмов). Каждый блок курирует ответственный за это мероприятие участник программы.

Следующие мероприятия проводятся ежедневно:

  1. Утреннее собрание, задача его – сплочение группы, определение Фокуса дня (идеи, девиза в соответствии с которым нужно прожить этот день). На нём обсуждаются новости, проблемы группы, а также проблемы каждого из участников в контексте «здесь и сейчас» (в основном это вопросы, касающиеся совладания тяги к употреблению, решения конфликтов внутри группы, обид); планируются хозяйственные работы. Обязательно совместное чтение философии группы. Группу проводит консультант.
  2. Учебные группы NA проводятся самостоятельно, под руководством пациентов из Большой группы.
  3. Вечернее собрание проводит консультант. На нём происходит обсуждение хозяйственных работ; замечания, извинения, благодарности; чтение Дневника чувств (каждый участник записывает и анализирует ощущения и эмоции, возникшие в течение дня по той, или иной причине); заполнение Экрана выздоровления («что я сделал сегодня для своего выздоровления»). Обсуждается Фокус дня; чувства «здесь и сейчас», каждый участник получает обратную связь, осуществляется разумный социальный прессинг.

В конце недели проводятся Итоги недели (аналогично Итогам дня). Совместно с координатором программы составляется план на неделю: принимаются заявки на групповые мероприятия (поход в театр, например), на отпуск домой. Если группа за неделю набрала значительное количество замечаний (они регламентированы), они зачитываются и объявляются меры воздействия. Перед собранием выбирается секретарь. Он обязан собирать заявки, следить за временем проведения намеченных мероприятий (тренировка навыка ответственности, планирования, постановки целей).

Периодически появляется необходимость проведения «Групп встреч», где пациенты высказывают свои мысли о поступках друг друга. Цель их: получение обратной связи и социально приемлемый выход агрессии. Они проводятся «продвинутым» пациентом в присутствии персонала.

Примерно 1 раз в месяц проводятся спикерские собрания. Сюда приглашаются люди с длительными сроками трезвости (более 1 года) из числа лечившихся на этом отделении, или из групп NA. Они рассказывают о своём опыте трезвости, т.е. делают то, что не разрешается консультантам. Это позволяет участникам программы увидеть ещё одну модель успешных изменений из числа непредвзятых лиц, более объективно взглянуть на свою проблему и убедиться в возможности её разрешения.

Кроме того, консультантом проводятся группы психологической поддержки, а медперсоналом – просветительские семинары, где обсуждаются вопросы зависимости, созависимости, проблемы первых дней (лет) трезвости, причины срывов. Обязательно проводится работа с ближайшим окружением пациентов, для преодоления созависимости.

Регулирование взаимоотношений между пациентами, а также – пациентами и персоналом осуществляется благодаря системе привилегий и наказаний. Здесь также используются принципы когнитивно-поведенческой модели: пациент чётко знает, вслед за каким поступком какое наступит следствие, и усваивает то, что оно наступит непременно.

Поощрения могут быть следующие (по мере возрастания): - разрешается написать письмо домой; - разрешается прогулка; - расширяется режим; - пациенту присваивается более значительная ответственная роль.

Существует документ, подробно классифицирующий нарушения; наказания назначаются в соответствии с ним и зависят от степени проступка: лишение всех, или части привилегий; внеочередные, или сверх нормы хозработы (например: мыть посуду весь день); самое суровое наказание (за физическую агрессию) – исключение из группы, без права возвратиться в неё. Следует учитывать, что пребывание на реабилитации у многих больных платное и деньги при досрочной выписке не возвращаются.

В реабилитационную программу пациент включается ещё во время детокса, когда с ним начинают проводить мотивационную работу психологи, консультанты и пациенты из Большой группы.

На первом этапе выход с отделения не разрешён. Пациент уже преодолел состояние отмены, но воля его парализована влиянием психологической зависимости. Попав в привычную для него среду, он будет вновь искать возможность употребления и оправдывать это с помощью защитных психологических механизмов. Для проработки и преодоления их необходимо время и значительные усилия как пациента, так и персонала. Пациент учится смотреть на себя объективно, называть вещи своими именами. Главную роль на этом этапе играет консультант по химической зависимости: он и учитель, и объективный судья, и друг, оказывающий психологическую поддержку.

Со временем режим пациента расширяется, ему разрешаются прогулки с родственниками, затем - прогулки с другими пациентами, коллективные выходы в город. Когда пациент переводится в Большую группу, ему разрешают проводить выходные дома, при условии обязательного посещения городских групп NA во время отсутствия на отделении. По мере приближения к выписке, пациент начинает подыскивать себе работу. С этой целью на отделение приходит представитель общественной организации, функция которого – трудоустройство наших пациентов. Он сотрудничает с рекрутинговыми агенствами. Пациенту на этом этапе, помимо прочего, разрешаются командировки по вопросам трудоустройства. За 2 недели перед выпиской пациенту разрешается ежедневно ночевать дома, но приходить в стационар на групповые занятия.

Следующий этап, психо-социального сопровождения, осуществляется консультантами амбулаторно после выписки пациентов из стационара. Он может длиться до 8 месяцев. Предполагается, что пациент в это время уже трудоустроился и к концу этого периода нашёл себе наставника в городской группе NA. Первые 3 месяца после выписки рекомендуется посещать NA ежедневно.

Статистика

Практика прошлых двух лет показывает, что у 23 % пациентов, выполнивших программу, абсолютно трезвый период составляет более одного года. Приблизительно 8-10 % из них возвращаются в программу для профилактики рецидива. Из всех пациентов с рецидивами примерно 15 % составляют пациенты с более длинным периодом трезвости и лучшим качеством жизни. О 10-15 % пациентов нет никакой доступной информации. Вообще говоря, результаты восстановления лучше, если пациент связан с клиникой и может участвовать в восстановлении в течение более длительного времени, однако, есть также некоторые исключения.

Наталья Пунанова, психиатр-нарколог Межрайонного Наркологического Диспансера г. Санкт-Петербурга,
Татьяна Петрова, химический консультант Городской Наркологической Больницы г. Санкт-Петербурга.

Использованная литература:

  1. В.М. Блейхер, И.В. Крук. Толковый словарь психиатрических терминов. http://vocabulary.ru/dictionary/28/word/%C0%C1%D1%D2%C8%CD%C5%CD%D6%C8%DF
  2. Б. Д. Карвасарский.Психотерапевтическая энциклопедияhttp://vocabulary.ru/dictionary/6/word/%C1%C8%D5%C5%C2%C8%CE%D0%C8%C7%CC/
  3. Оксфордский толковый словарь по психологии/Под ред. А.Ребера,2002 г. http://vocabulary.ru/dictionary/487/word/%C7%C0%C2%C8%D1%C8%CC%CE%D1%D2%DC%2C+%CF%D1%C8%D5%CE%CB%CE%C3%C8%D7%C5%D1%CA%C0%DF/
  4. Чуркин а. а., Мартюшов а. н. краткое руководство по использованию мкб-10 в психиатрии и наркологии. — м.: издательство «ТРИАДА-Х», 1999. - 232 с.
  5. Приказ Минздрава РФ от 22.10.2003 N 500 об утверждении протокола ведения больных "реабилитация больных наркоманией (z50.3")).http://lawrussia.ru/bigtexts/law_1776/index.htm
  6. Dalziel, S (2002). Alarming rise iv Russia drug abuse. BBC News World Wide. http: news.bbc.co.uk/2/hi/europe/2176504.stm.
  7. Narcotics Anonymous World Wide (2008). 1999-2008 NA World Services, Incorporated. http//www.na.org 8. Wallen, M.C., Weiner, H. D., Mansi, A., and Deal, (1987). Utilization of 12- step theme groups in a short-term chemical dependence treatment unit. J Psychoactive Drugs. 19(3), 287-290.

 

[ назад | все новости ]