Препарат "Колме" (Colme) как средство аверсионной терапии больных алкоголизмом

Новость от: 07.04.2010

Фармакотерапия хронического алкоголизма как разновидность биологически ориентированной терапии не может проводиться, планироваться и даже изучаться в отрыве от психологически ориентированной терапии. Успех фармакотерапии в значительной мере обеспечивается психотерапевтическими факторами: авторитетом врача, его неподдельной заинтересованностью и теплым участием в судьбе больного, внимательным и подробным обследованием состояния здоровья пациента. Особенно важна роль этого фактора на этапе формирования ремиссии алкоголизма, когда лекарственное лечение направлено на противодействие различным негативным влияниям социальной среды.

На данном этапе наряду с продолжением медикаментозной и иного рода коррекции многообразных психосоматических последствий хронической интоксикации алкоголем в ряде случаев с успехом используются средства так называемой аверсионной терапии (aversio - отвращение). К ним относятся дисульфирам (тетурам, антабус, эспераль), метронидазол (трихопол, флагил), цитрат-карбамид кальция (циамид, темпозил), фуразолидон (фурадонин). Все они в той или иной мере создают физическую непереносимость принятого внутрь алкоголя, связанную с нарушением его метаболизма и образованием токсичных продуктов неполного распада, что вызывает у больного вместо ожидаемого эйфорического эффекта тягостное состояние и тем препятствует дальнейшему потреблению спиртного. Иными словами, терапевтическое действие аверсионных средств является не только фармакологическим, но и психологическим. При наличии серьезного отношения больного к лечению, в тех случаях, когда он находится под действием противоположных сил (с одной стороны, влечение к алкоголю и многие соблазны его употребить, а с другой - внутренняя установка на трезвость и внешний социальный прессинг), т.е. пребывает в состоянии неустойчивого равновесия, аверсионные средства стабилизируют ремиссию алкоголизма [1]. При этом, проводя такое лечение, следует максимально усилить его психотерапевтический радикал (беседа, разъяснение и т.п.).

Одним из лекарственных препаратов подобного рода является очень близкий по составу и характеру действия к циамиду препарат "Колме", производимый "Лабораториос ЛАСА С.А." (Испания) в удобной лекарственной форме (капли для приема внутрь). Употребление алкоголя на фоне лечения этим препаратом вызывает даже более тяжелую и быструю реакцию, чем при лечении дисульфирамом. Но главное преимущество его перед дисульфирамом заключается в более низкой собственной токсичности и большей специфичности действия: в отличие от дисульфирама он ингибирует только альдегиддегидрогеназу и не влияет на другие энзимы. Кроме того, если дисульфирам достигает пика своей концентрации в крови через 12 ч после приема и сохраняется там в течение нескольких дней, то пиковая концентрация данного препарата создается уже спустя 1 ч, а продолжительность его присутствия в крови - 1 сут. Все это делает колме предпочтительным для срочной профилактики "срывов" в рискованных ситуациях - в качестве средства "скорой помощи", при участии и под контролем лиц из ближайшего окружения больного [2].

Однако наиболее трудной задачей в практике психиатров-наркологов является терапия больных с безремиссионным течением алкоголизма, когда невозможно организовать выполнение полноценной программы амбулаторного лечения. В этих условиях весьма заманчиво попытаться использовать отмеченные выше преимущества препарата "Колме".

Цель исследования: изучение эффективности препарата "Колме" как средства формирования ремиссии алкоголизма.

Материал и методы

Всего в исследовании участвовали 111 больных алкоголизмом. Колме на добровольной основе получали 56 больных, из которых 24 лечились амбулаторно и 32 - сначала в условиях стационара и в дальнейшем амбулаторно. В качестве группы сравнения изучены 55 больных (25 лечились амбулаторно, 30 стационарно), которые не получали колме. Всем больным - как в основной, так и в контрольной группе - в ходе амбулаторного лечения назначали поливитамины и гепатопротекторные средства. Препарат назначали в средней рекомендуемой суточной дозе - от 36 до 75 мг цианамида (12-25 капель раствора), поделенной на два приема. Длительность наблюдения (3 мес) была избрана, исходя из двух соображений: 1) в клинической практике выработаны критерии минимальной длительности ремиссии алкоголизма, 2) согласно рекомендациям фирмы-изготовителя возможно длительное применение лекарственного средства.

Количественным мерилом действенности аверсионной терапии в случае безремиссионного течения алкоголизма, сопровождающегося ежедневным или почти ежедневным потреблением спиртного, может быть число дней воздержания от алкоголя. Для большей объективизации результатов терапии подсчитывалось на основе проверенной информации среднее число "трезвых" дней на протяжении 3 мес, предшествовавших началу наблюдения. Эту цифру сопоставляли со средним числом дней воздержания от спиртного в течение 3 мес после начала терапии колме.

Социально-демографические и клинические данные вводили в специально разработанные структурированные индивидуальные карты больных. Обработку материала производили с помощью статистического пакета SPSS 10.0 for Windows.

Критерии включения больных в исследование:

  1. Хронический алкоголизм (зависимость от алкоголя), 2-я стадия (F10.2)
  2. Постоянная форма злоупотребления алкоголем
  3. Отсутствие терапевтических и спонтанных ремиссий в прошлом
  4. Возраст до 60 лет

Критерии исключения больных из исследования:

  1. Неврологические и/или соматические заболевания в стадии обострения
  2. Эпилепсия и эпилептиформные синдромы
  3. Психические заболевания

Статистический анализ показал отсутствие различий по социально-демографическим и клиническим параметрам между основной группой (получали колме) и группой сравнения (не получали колме). В табл. 1 приведена клиническая характеристика пациентов.

Как следует из данных табл. 1, пациенты основной группы и группы сравнения не различались по клиническим параметрам.

Сравнительные цифровые данные о результатах лечения с применением колме и без его применения приведены в табл. 2.

Как следует из табл. 2, у больных как основной группы, так и группы сравнения среднее время воздержания от употребления алкоголя в период лечения в несколько раз превысило этот же показатель в период до лечения. Вместе с тем сопоставление длительности этих периодов показывает очевидное, статистически значимое превышение числа дней трезвости на фоне применения колме (67 дней против 36,3 дня).

Таблица 1. Клиническая характеристика больных


Показатель  Основная группа (n=56) Группа сравнения (n=55)
Возраст, лет 35,8±1,1 36,7±1,4
Давность болезни, годы 6,9±0,5 7,8±0,6
Наследственность, %:
отягощена алкоголизмом 57,7 68,8
не отягощена 42,3 31,2
Возраст начала злоупотребления алкоголем, лет 25,7±1,2 26,1±1,3
Длительность злоупотребления алкоголем, годы 10,4±0,7  
Прогредиентность алкоголизма, %:
низкая 32,0 27,6
средняя 16,0 27,6
высокая 52,0 44,8
Примечание. Параметрические данные приведены в форме средней величины ± ошибка средней величины.

Таблица 2. Результаты применения колме у больных основной группы и группы сравнения

Показатель Основная группа (n=56) Группа сравнения (n=55) p
Среднее число дней воздержания от алкоголя до лечения 5,3±0,7 6,5±0,6 0,161
Среднее число дней воздержания от алкоголя в период лечения 67,0±4,7 36,3±2,7 0,001
Средняя длительность участия в программе, дни 67,3±4,6 42,4±4,3 0,001

Таблица 3. Сопоставление больных, выбывших из лечебной программы, с больными, завершившими курс лечения

Показатель Больные, не завершившие лечения (n=22) Больные, завершившие лечение (n=34)
Возраст, лет 36,0±1,0 39,0±1,0*
Давность болезни, годы 7,1±0,5 8,2±0,6
Наследственность, %:
отягощена алкоголизмом 54,5 58,8
не отягощена 45,5 41,2
Возраст начала систематического злоупотребления алкоголем, лет 24,0±1,0 27,0±1,0*
Возраст формирования ПВА, лет 29,2±1,0 31,1±1,2*
Возраст формирования ААС, лет 31,8±1,1 34,1±1,1*
Черты неустойчивости характера, % 36,4 14,7*
Признаки ПВА в период лечения, %:
попытки употребить алкоголь 18,2 5,8**
смакование алкогольной тематики 18,2 5,8**
мнение о невозможности трезвой жизни 31,8 14,7**
Примечание. * - p<=0,05; ** - p<=0,01.

   Обращает на себя внимание и то, что фактическая длительность трезвости больных основной группы была равна длительности участия в программе. Другими словами, препарат "Колме" надежно обеспечивал воздержание от спиртного. Совсем иначе происходило в группе сравнения, в которой часть больных возобновила потребление спиртного, продолжая наблюдаться у врача.

Из числа тех, кто принимал колме, 20 (35,7%) больных проводили, с их слов, "алкогольные проверки" с целью убедиться в действенности принимаемого лекарства. Испытав неприятные ощущения и проверив эффективность лечения, эти пациенты продолжили прием лекарства. Остальные больные, согласившись на длительный прием колме без всяких "доказательств", находились под наблюдением врача дольше, чем больные, получавшие традиционное амбулаторное поддерживающее лечение. В этом сказывается, по-видимому, психотерапевтическая роль полученной больным информации о возможных тягостных последствиях для здоровья употребления алкоголя в период приема данного препарата.

Из 56 больных, принимавших колме, 22 (39,3%) пациента в силу различных причин прекратили прием лекарства до истечения планируемого срока. На первом месте по частоте среди причин прекращения приема колме было нежелание лечиться. Мотивы отказа сводятся к двум: а) отсутствие необходимости, по мнению больного, в дальнейшем лечении колме по причине хорошего самочувствия; б) опасение перед повторной колме-алкогольной реакцией, т.е. стремление возобновить употребление спиртного, что говорит о доминировании патологического влечения к алкоголю и необходимости принимать специальные меры для его подавления.

Следует отметить, что в "амбулаторной" группе таких больных было меньше - 8 (33,3%) из 24 против 14 (43,8%) из 32 в "стационарной" группе. Это можно предположительно объяснить более сильной общей мотивацией к противоалкогольному лечению у больных, обратившихся к медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Клинические характеристики больных, прервавших лечение, и больных, завершивших полный курс терапии колме, приведены в табл. 3.

Судя по данным табл. 3, к преждевременному прекращению лечения склонны больные с ранним началом систематического злоупотребления алкоголем и ускоренным формированием кардинальных клинических синдромов алкоголизма, что согласно тщательным разработкам T.Babor [3] является признаком неблагоприятного прогноза и тяжелого течения алкоголизма. Кроме того, гораздо более часто (в 2,5 раза) встречающиеся в этой группе больных черты неустойчивости характера тоже относятся к факторам, предрасполагающим к злоупотреблению алкоголем; в ходе заболевания они утрируются, что облегчает рецидивы [4].

Клиническое наблюдение 1. Больной Ж., 47 лет; давность заболевания 16 лет.

Наследственность отягощена алкоголизмом отца, умершего от цирроза печени. Злоупотреблять алкоголем начал с 26 лет. С тех пор почти ежедневно потребляет спиртное. Несмотря на ответственность по службе (инспектор ГАИ), позволял себе регулярное употребление алкоголя в небольших дозах даже в рабочее время как "допинг", а по окончании дежурств - для "снятия напряжения". Спустя 6 лет возникла потребность в опохмелении. Доза алкоголя возросла до 0,4-0,5 л водки, принимаемой "дробно" в течение суток. Не раз получал взыскания за потребление спиртного на службе. Дважды безрезультатно лечился амбулаторно. Вновь обратился за лечением в связи с угрозой увольнения.

После стационарного лечения (детоксикация, витамины, ноотропы, гепатопротекторы, снотворные, групповая психотерапия) согласился принимать дома препарат "Колме", который был назначен в дозе 10 капель дважды в день. Спустя 3 нед обратился к лечащему врачу с жалобами на зудящие высыпания на теле. Была диагностирована распространенная кожно-аллергическая реакция с локализацией папулезных высыпаний преимущественно на боковых поверхностях туловища. Причину аллергии больной напрямую связал с употреблением колме и от дальнейшего приема препарата категорически отказался.

Однако жена пациента по секрету сообщила, что он спустя уже 10 дней после выписки из стационара начал украдкой понемногу выпивать. Отсюда следует, что истинной причиной возникших осложнений является нарушение больным предписанного лечебного режима; иными словами, кожно-аллергическая реакция оказалась одним из проявлений искусственно созданной непереносимости алкоголя, т.е. "сенсибилизации" к нему.

Клиническое наблюдение 2. Больной К., 60 лет; не работает; наследственность отягощена злоупотреблением алкоголем матерью; диагноз: "алкоголизм 3-й степени, высокопрогредиентное течение, постоянная форма потребления алкоголя у истерической личности". После демобилизации из армии (больному 21 год), работая на производстве, стал систематически употреблять алкоголь; с 25 лет - водку. Из-за пьянства и скандального поведения в опьянении дважды распадалась семья. В настоящее время на пенсии; сожительница больного злоупотребляет алкоголем. За последние годы в похмелье - выраженный тремор рук, повышение артериального давления, сердцебиение, подавленное, тревожное настроение, упорная бессонница. В опьянении преобладает сонливость, переносимость алкоголя снизилась до 3 л пива в сутки. Ухудшилась память. В течение последних 2 лет не имеет постоянного места работы и проживания, перебивается временными заработками. По инициативе родных 9 раз лечился в различных больницах наркологического профиля, однако периоды воздержания от алкоголя не превышали 1-2 мес. Госпитализирован по настоянию родственников.

соматическом статусе: артериальная гипертензия (160/100 мм рт. ст.) и увеличение печени на 3 см при незначительном повышении уровня трансаминаз. В психическом статусе преобладают снижение критики, астения, бессонница и осознанное влечение к алкоголю. После завершения курса лечения согласился амбулаторно принимать препарат "Колме" в дозе 8 капель дважды в день под контролем родственников пациента.

Спустя 2 мес больной вновь госпитализирован по поводу рецидива алкоголизма. При обследовании было выявлено увеличение печени на 6 см и высокий уровень трансаминаз: АлАт - 107 нмоль/(с  л), АсАТ - 101 нмоль/(с  л), ГГТ - 580 мкг/(с  л). Позже выяснилось, что пациент, ежедневно принимая колме, продолжал регулярно употреблять алкоголь. При этом дневная доза пива составляла не более 0,5 л, так как от большего количества спиртного возникали неприятные ощущения (сердцебиение и тошнота).

Данный пример говорит о том, что препарат "Колме" создал непереносимость алкоголя, т.е. "сенсибилизировал" организм больного к алкоголю. С другой стороны, этот же пример показывает, как важно учитывать психические показания и противопоказания к его назначению, в частности наличие или отсутствие у больного достаточной установки на трезвость. В данном случае такой установки не было, что привело к недопустимому употреблению спиртного на фоне одновременного приема колме и, в конечном счете, к ухудшению соматического состояния больного.  

Выводы

1. Препарат "Колме" в средней терапевтической дозе обеспечивает у большинства больных достаточно сильную эмоционально-отрицательную реакцию на принятый внутрь алкоголь, что препятствует влечению к алкоголю.

2. Препарат "Колме" способствует прекращению приема алкоголя в условиях амбулаторного лечения и предупреждает рецидив алкоголизма.

3. Препарат "Колме" может применяться как средство формирования ремиссии алкоголизма как в амбулаторной практике, так и на этапе поддерживающей терапии после выписки из стационара.

4. Отсутствие эффекта лечения препаратом "Колме" связано с сохраняющимся и доминирующим патологическим влечением к алкоголю, что указывает на необходимость дополнительно использовать средства подавления влечения.

5. При соблюдении больным предписанного режима лечения препаратом "Колме" он хорошо переносится и не является токсичным.

Литература:

1. Fuller RK et al. Disulfiram treatment of alcoholism: a Veterans Administration cooperative study, J Am Med Associat 1986; 256 (11): 1449-55.
2. Azrin NH et al. Alcoholism treatment by disulfiram and community reinforcement therapy. J Behavior Ther Experim Psychia 1982; 13: 105-12.
3. Babor T et al. Types of alcoholics: I. Evidence for an empirically derived typology based on indicators of vulnerability and severity. Arch General Psychiat 1992; 49 (8): 599-608.
4. Glenn S, Parsons O. Prediction of resumption of drinking in posttreatment alcoholics. Internat J Addictions 1991; 26: 237-54.

 

[ назад | все новости ]